理赔大揭秘！重疾险理赔保险公司会查什么？

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理赔大揭秘！重疾险理赔保险公司会查什么？

2022.12.07 15:26:35

买对，赔好。

为了让大家都能买到合适自己和家人的保险，小伞君写过不少保险配置的方案、基础概念科普。

可很多伞粉在投保后，心里还是七上八下，但心后面的理赔怎么办呢，之前出借过医保卡能赔不？十几年前照过胃镜保险公司能查得到不？

为了能赔好，小伞君决定今天跟大家聊一聊理赔，扒一扒保险公司的理赔内幕！主要内容如下：

· 保险理赔，3种情况下会严格调查

· 保险公司是如何做调查的？

· 真要出险理赔时，我们该怎么做？

一、保险理赔，3种情况下会严格调查

保险公司里面有一个神秘的职位，叫做核赔师，专门负责调查理赔案件的，有点像保险界的福尔摩斯or柯南，下面3种情况下，他们会进行较为严格的调查。

投保时间过短

投保时间过短是发起理赔调查的重要原因。比如寿险、重疾两年内出险；重疾险、医疗险刚过等待期出险，尤其是刚过等待期出险的重疾险，保险公司很大概率会进行调查，排除骗保的可能性。

意外险也存在短期出险的问题，比如生效当日或次日出险。这时调查主要是为了核实具体出险时间，了解是否为投保前便已发生意外。

理赔金额过大

超过一定额度要发起理赔调查，这同核保超过一定额度要体检是同样的道理。至于额度是多少，各家公司有不同的标准。

存在多家保险公司投保，累计额度非常高的情况，这时肯定会调查其负债和身体健康情况，而且还会联合调查，像去年的3000万泰国杀妻案，就是一种十分极端的情况。

存在既往病史

在客户提交的理赔申请病历中，有时会有如下记载：既往糖尿病史4年、高血压5年、曾子宫肌瘤住院治疗……

当发现被保险人存在投保前未如实告知的病史时，通常会发起调查，以了解详细信息，寻找并固定证据。

二、保险公司是如何做调查的？

一个专业且经验丰富的核赔师，会有包括但不限于医院、体检中心、疾控中心、卫生局、社保局、同行的人脉关系网。有些情况可能不好查，但是，只要他们想查，肯定瞒不过去。

比方说，理赔调查人员不仅会去你目前所住的医院调查，还会去你工作和生活过的地方附近的一些医院调取相关的医疗记录，确认是否有住院史，隐瞒疾病投保等情况。可能还会明察暗访你的邻居、同事，是不是防不胜防？

等待期内出险，拖延确诊，保险公司能否查到？

理赔案例

S市的36岁Z女士于 2018年3月6日投保了一款保额30万的重疾险，在投保时，健康告知全部填写无异常。

Z女士于 2018年9月27日向保险公司提供H市第一人民医院诊断为"肺部淋巴上皮肿瘤"的病理报告申请理赔。下面是保险名侦探现场：

流程实录：

核保师前往H市第一人民医院调查：2018年9月27日（等待期后）病历记载Z女士三个月前感觉胸部胀痛，两个月前在S市第三人民医院检查，CT引导经皮肺刺穿活检显示异常，拒绝后续检查及住院，9月27日至S市第一人民医院医院就诊。

前往H市第三人民医院调查：2018年7月16日（等待期内）CT引导经皮肺刺穿活检显示异常，未见投保前记录。

访问客户本人：Z女士表示自己在家感到胸部胀痛，于 2018年9月27日直接到H市第一人民医院门诊就诊，未在其它医院就诊。

调查附近医院：居住地工作地附近其他医院，没有异常记录。

走访客户就职公司：公司表示客户未参与过公司组织的体检。

走访街道卫生服务站：查Z女士的健康档案，无就诊检查信息。

走访街道办事处：经查看Z女士的计生手册等资料，未发现有肺部相关检查信息。

可以看到，大案理赔，保险公司都会去实地调查，一下就查到了医院的就诊记录，后面几步是保险公司为了搜集更多的证据，但前几步，已经能判定并作为证据：Z女士在等待期内出险，蓄意隐瞒等待期内就医情况，等待期出险后拖延时间，等待期过后才就诊提供病理报告。

三、真要出险理赔时，我们该怎么做？

要特别说明的一点是，理赔调查绝对不是保险公司刁难客户的手段，而是想通过对案件的调查，最后赔得正确、安心，保护消费者和保险公司的利益。

只要合规投保，无惧理赔！

根据2018年保险公司的理赔年报显示，赔出去的钱数以亿计，不惜赔、不错赔，是保险公司的理赔原则。

（图片来源：光大永明人寿2018年度理赔服务报告）

保险理赔顺利与否的关键在于：是否交齐理赔资料

有些小伙伴会问：“如果每次递交资料后，保险公司都耍赖说我的资料不齐怎么办？”

关于这点大可放心，在《保险法》二十二条有规定“保险人认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”避免客户重复办理。

更何况我们小雨伞还能帮助大家理赔，可以先在小雨伞APP或者公众号上按照提示递交相关的材料，经审核通过后再一次性寄给保险公司，就不会出现来回往复的情况。

当然，关于重疾险的理赔，所需材料会比小病小案要多，所以柜面申请理赔的效率可能会更高，理赔服务也会更加到位。

如果你对保险还有任何的疑问，都可以点击下方按钮，预约保险顾问一对一咨询哦，还可以免费定制个人专属保障方案。

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