儿子被石头压伤后，从被拒赔到获赔1万元，只因我做对了这件事

“为什么要在小雨伞投保呢？”

ChatGPT给了答案。两大原因——优质的产品+温暖的服务。

*来自ChatGPT

首先啊，咱们有与时俱进，迭代更新的【大黄蜂少儿重疾险系列】和【超级玛丽成人重疾险系列】等。最新产品的研发和第一手资讯，都在小雨伞。很多朋友咨询承保保险公司，保司也是引导在小雨伞投保下单的。

产品研制+首发创新，小雨伞可以说是【官方】+【原厂】，蹲一蹲不时还有福利掉落。

其次呢，在小雨伞投保的朋友，可以享受到独一份的服务。服务的种类太多了，售前咨询、疾病核保、理赔管家等等，本家员工为大家服务，质量有保证，投诉有门。毕竟平台这么大，员工的言语行为都是有规章制度限制的。

突然，一大声“啊”，把肖女士和丈夫的注意力从手机上转移回现实。抬头一看，聪聪的左手竟被一个大石头压住了！他们赶紧冲过去把石头挪开，发现孩子的左手指尖血流不止，又肿又痛。夫妻俩赶紧将孩子送往广州市某三级公立医院。

经检查，聪聪被诊断为：“左指指尖动脉断裂、左指指尖神经断裂”，需要尽快进行“左指指尖动脉吻合手术”。由于该公立医院及医生条件有限，无法完成如此复杂的手术，遂指引聪聪一家前往广州市某私立医院就医。

手术完成后，肖女士在小雨伞公众号进行了意外险理赔申请，申请理赔金额为11433.69元。本次理赔金额超过了小雨伞闪赔的额度，遂平台将此案资料转交保险公司审核。

一周后，肖女士收到保司拒赔通知，理由是聪聪就医行为不符合保险条款约定——

被保险人意外医疗就诊医院仅限国家卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院。

*聪聪所投保意外险的保险条款

肖女士将拒赔结果反馈给小雨伞，请求协助。小雨伞理赔老师小杨负责了此次案件的理赔协助。

小杨先梳理了案件经过和全部资料，发现关键点在于【就诊医院不符合规定，情理两难全】——保司根据条款，拒绝赔付，合理；聪聪受伤后支出大，急需报销医药费，合情。

秉着小雨伞平台“用户第一”的宗旨，小杨想办法为聪聪一家争取，向保司提出，【聪聪前往私立医院进行手术，是由三级公立医院医生建议，是合理且必须的医疗行为】且【情况紧急，需尽快进行手术，无法前往合同约定医院】。聪聪案件过程清晰，意外事故发生在保单有效期内且符合保障范围，特殊案件需特殊处理，特请赔付。

经多次与保司沟通协商，保司也本着以客户为重的原则，同意赔付，因特案处理，赔付金额为10000元。*理赔详情：意外医疗给付金额=（发票金额总金额11486.99-自费金额510.32-统筹金额53.3）*赔付比例100%=10923.37元

肖女士同意了保司的方案，隔天赔付款到账。

本次理赔金额是10000元，聪聪意外险的保单并未终止，其责任仍持续保障。扣除已赔付额度，保单剩余额度继续有效，直至期满。

*仅作参考，具体以保单为准

2022年1月底，郭女士晨起发现眼前有很多黑点，像蚊子一样在空中无序乱动。本以为是工作太累引起的，就没太在意。

经过一两天的休息，症状仍不见好转。郭女士感觉不对劲，赶紧去青岛某二级公立医院就医。经检查，郭女士患上的是“左眼眼内炎”。

确诊后没几天，郭女士病情加重，眼睛和头都非常疼痛，且日益加重。医生建议马上转院治疗。

由于病情发展迅速且严重，郭女士立刻前往北京某三甲医院就诊。

2022年2月初，郭女士由北京某专家团队进行了手术。遗憾的是，术后检查显示，郭女士左眼视网膜脱落，眼睛无法复明。是否能进行2次手术，也得看术后1个月复查的情况。

幸运之神没有光顾郭女士——1个月后，她被告知不具备2次手术条件。

从发现症状起，短短几个月的时间，郭女士从健康变为了伤残，刚迈入中年的她，就要单眼失明一辈子……

郭女士很难接受这样的打击，以致很长一段时间无法接受这个事实。

可是手术费、医药费以及后续持续治疗的高昂费用，让郭女士和家人不得不清醒。

2023年3月10号，郭女士通过小雨伞公众号申请“单眼失明”的轻症理赔。小雨伞理赔老师小易马上联系了郭女士，并协助她收集整理相关资料。

提交资料后，保司要求“完善眼科（视力、视野）检查，以确定视力丧失程度是否达到合同规定的标准”。

郭女士无法理解，失明的事实摆在眼前，为什么还要再次复查提供资料？

小雨伞理赔老师小易，面对需要确认事实的保司以及心理上难以接受复查的郭女士，她努力地寻找两者之间的平衡点。

从理而言，保司为了确认当前情况下的失明事实，以免有心人骗保——出现过一段时间的短暂失明，但是而后复明，并未达到条款中约定的理赔条件。

从情而言，郭女士身心都承受了巨大的痛苦，再次检查对她而言又是一种变相的“折磨”。内心深处，她还是更想逃避失明的事实。

小易从郭女士的角度出发，多次沟通联系保司，请求派遣调查员进入郭女士就医医院调查。经调查，保司调查员认为，就医行为是事实，但也无法确认郭女士目前眼睛情况，仍需复查报告。

小易鉴于郭女士目前的情况，向保司协调，提议保司拿到复查报告后，无需其他检查。

保司本着以客户为重的原则，考虑郭女士的情况，同意小易的提议。

接下来，小易与郭女士进行了长达3小时的电话沟通，先询问了郭女士目前的身体情况，给予真切的关心，并代表小雨伞祝她早日康复；然后委婉地说明保司工作人员的难处，并向郭女士展示了保险条款和以往骗保案例。希望郭女士能抽空前往医院检查，以尽快获得理赔款。

*郭女士所投保重疾险的保险条款

2023年3月底，郭女士到医院复诊，补充了病历及视力检测小条，病历明确写明“无光感”。*光感是视力标准的最低级表现，无光感即眼睛失明，视力为0，已远超条款约定的“矫正视力低于0.02”

小易马上联系保司，要求尽快审核郭女士理赔案。

2023年4月3号，郭女士收到了保司轻症赔付款9万元（基本保额30万*30%=9万元），并豁免后续保费98340元，保障继续有效。

*仅展示部分保险条款，具体以保单为准

郭女士选择的是保终身的重疾险，有效地规避了患病后带来的影响——想投保健康类保险时，可能过不了健康告知，无法投保。40岁刚出头的她还很年轻，人生的路还很长，小雨伞重疾险保障将继续陪伴着她一生。

她在理赔服务评价中写道：“做了很多功课之后决定在小雨伞投保，看中了小雨伞的售后服务。在这里特别感谢小易老师，有问必答，热心负责，非常专业地指引理赔。”

2022年度，小雨伞协助理赔案件总数56279件，协助理赔案件总金额160,212,043.54元，协助最高理赔金额为210万元。闪赔案件共31221件，闪赔垫付总金额28,844,223.47元。理赔服务客户满意度99.99%。

闪赔服务是指小雨伞自掏腰包，先于保险公司把钱赔给客户。

小雨伞闪赔，平均理赔时效能达到16小时（含非工作时间提交），最快2分钟结案。

闪赔服务主要是短险，比如意外险。

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理赔协助主要是长险，比如重疾险。

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小雨伞温暖细致的服务，只有起点没有终点。我们始终铭记：用真诚赢得信赖，用专业创造价值。

友情提醒：特殊案例特殊处理，咱们理赔时要根据保险条款，此文不能作为私立医院理赔的依据哦~