会员讲座第9期

《理赔流程全揭秘，这样做才不会“坑”》

小雨伞保险咔嚓理赔采用的是“无纸化线上理赔”的方式，简而言之是先在“小雨伞保险微信公众/APP”上传理赔材料的电子版，然后经由我带领的理赔团队进行初审。初审后提交相应保险公司进行终审，终审无问题后部分用户需要寄送理赔材料去保险公司，完成寄送，就是等待保险公司打款了。

一、理赔的常用资料

理赔的第一步，就是准备“理赔材料”。然后上传材料照片至小雨伞保险。虽然不同保险产品、不同保险公司对于理赔材料的要求不尽相同，但一般都包括几类材料。为了帮助大家理解，罗列了一份理赔资料的常用清单，大家可以看一下。

首先，病历，大家应该比较清楚了。需要注意的是“处方笺”不可以作为病历的，因为没有病历所包含的主诉、现病史这些病历必要部分。住院病历一般在出院一周后去医院病案室复印，每个医院略有不同，如何获取病历可在就诊的医院具体咨询。

第二，发票。发票必须必须印有公立医院的XX省财政部监制章、医院收费章。目前小雨伞上的保险都要求在公立二级及以上的医院才符合报销要求，一般不涉及私立医院发票。而在小雨伞保险上传发票填写“报销金额”时，用户需填写和发票一致的总数字。具体报销的计算由我们核赔人员计算处理。

第三，费用清单。上面是写明每项检查、药品、治疗的具体名称的票据，类似于购物小票。主要用来理赔时核对用药、检查费用等明细是否符合报销规则，其金额分别是多少。发票和费用清单虽是不同的票据，但有些地方将清单直接打印在发票上，这样比较方便，也有很多地方费用清单一般不直接提供给您，需要单独去医院收费处打印。所以具体还是要咨询就诊医院如何开具。而住院则要求提供“住院费用总清单”，原因是住院时间跨度较长，医院每日会给患者日清单，正式出院时也会给总清单。

第四，社保结算单。一般报销住院类保险的时候才会用到“社保结算单”。如“社保结算单”主要用于保险公司判断社保是否已经报销？社保具体报销了多少钱？从而来计算商业保险报销的基数和比例等。

第五，身份证正反面，银行卡正面（不支持信用卡）。身份证用来证实被保人身份的，对于一些刚出生的宝宝没有身份证的，可以用户口本、出生证（出生证需要带副联）作为身份证明。银行卡是保险公司报销后打款的凭据，银行卡持有人姓名必须和被保人姓名一致，如不一致需要提供相应的关系证明。如少儿类保险的理赔，报销款需要打给父母，则要提供相应的关系正面。如“出生证”，或“户口本”可证明关系对应页。

二、上传理赔材料照片，等待初审

在小雨伞平台理赔，可以在微信公众号的个人中心里点击申请理赔。申请理赔需要经历初审和终审两个阶段。很多人在初审时都要经历好几次初审无法通过，大大影响了大家的理赔速度和体验。那么，究竟是哪些原因导致理赔初审不通过呢，我在这里列举了一些常见项，大家可以对照着看看：

原因1：治疗尚未结束，提交多份理赔申请、需要合并处理

很多时候大家都咨询我还在治疗中，需要先提交理赔吗？答案是不用的，我们一般建议等全部治疗结束以后再提交理赔。这样手续比较简便。另外，保险公司国寿500元/平安1000元免邮是有次数限制的。国寿第4次/平安第3次提交理赔不论金额大小，均需要邮寄资料。治疗未结束多次提交理赔，也是浪费自己宝贵的免邮次数。

原因2：缺少资料

大家在上传理赔材料的时候，可以在小雨伞申请理赔-咔嚓理赔的界面一眼浏览到所有所需材料，缺一不可。如果不知道材料长什么样子，可以在点击查看“范例”。理赔是一个非常严谨的过程，如果无法提供，一定要自己去就诊医院补开，没有材料是无法通融报销的。

原因3：图片不清晰

在上传理赔材料照片的时候，一定要注意图片清晰。毕竟我们的工作人员每天都要审核无数份资料，如果照片不清晰，很可能造成判定错误哦，另外，保险公司是需要将照片打印下来再进行理赔，打印的时候会降低一些图片的质量，所以大家尽量提供清晰的照片。

原因4：等待期内出险

保险等待期是指保险合同在生效的指定时期内，一般普通医疗险，疾病等待期30天比较常见。即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿。等待期的设立主要也是为了预防有些人带病投保、骗保的事情，可以帮保险公司降低风险。

给大家举个例子：王女士在3月10日购买了一份小雨伞成人住院万元护，5天后因肺炎住院，出院后王女士申请理赔。不幸的是由于疾病住院的等待期是30天，王女士属于在等待期内出险，所以无法获得理赔。

原因5：疾病却在意外险下报销，即保险事故与保险责任不符

虽然这个听上去很不可思议，但确实很多人不明确意外和疾病的区分在哪里。举个例子：

小林之前购买了一份成人意外险，2个月后因为急性肠胃炎去医院就医，申请理赔时发现由于意外险是不保疾病的所以无法进行理赔。条款中对意外有明确的定义：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。一般诊断多为外伤之类，疾病不属于意外险的责任范围。

理赔第三步：初审通过，提交保险公司终审

在初审成功以后，小雨伞保险理赔人员就会将申请人的资料提交给相应的保险公司，进入保险公司审核的流程。终审所涉及的流程，可以大概给大家讲一下：先下载电子案件资料，打印资料，整理成案卷；然后经过“核损>理算>核赔”；最后结案、转财务支付。如遇到报销金额大的案件，所涉及的流程也会更加复杂，耗时更多。

以上呢就是在小雨伞保险理赔的全过程，小雨伞保险在每份保单等待期过后会发送“理赔指引”给每个人以作参考。一般金额较小的疾病医疗险、意外医疗险都可以走咔嚓理赔，线上申请；而大金额的案件，例如身故、伤残、几十万的重疾理赔等都需要在申请理赔前，拨打对应的保险公司电话进行报案。

理赔指引链接：https://www.xiaoyusan.com/claims/guide

近期，小雨伞也对“重疾险理赔”、“医疗险理赔”做过推文，为大家详细解释，链接如下，大家可以仔细阅读。

《336元成功理赔30万，真实案例揭秘重疾险理赔里的门门道道》：

http://mp.weixin.qq.com/s/IWeXTP73IssDWe1EuJGfBA

《首席理赔师教你“怎么避开医疗理赔里的那些坑”》：

http://mp.weixin.qq.com/s/mc8tTFveN_aBpF3Ot9Am9w

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Q&A

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嘉宾介绍：

Echo崔，小雨伞首席核赔师，10年核赔经验，曾在中银保险、安邦保险担任核赔工作，被评为全国十佳理赔人员，通过中级核赔/核损考试，并曾在三甲医院担任神经内科临床医生